Deze Praktijkprikkel is met name interessant voor apothekers en apothekersassistenten
Wanneer een apotheker gebruikmaakt van automatisch herhalen, zoals bij een geïndividualiseerde distributie vorm (GDV, medicijnrol) of herhaalservice, dan kan een fout lang onopgemerkt blijven. Zo blijven verwisselingen van dagelijkse en wekelijkse doseringen langere tijd onopgemerkt, zoals blijkt uit onderstaande meldingen.
Meldingen
- Een patiënte slikt al enige tijd dagelijks één tablet alendroninezuur 10 mg voor de behandeling van osteoporose. De alendroninezuur zit in een weekrol. Vanwege leveringsproblemen besluit de apotheker deze behandeling om te zetten naar één tablet alendroninezuur 70 mg eenmaal per week. Bij het verwerken van deze omzetting in de rol, vergeet de apothekersassistent het gebruik aan te passen. In de rol zit daardoor voor elke dag één tablet alendroninezuur 70 mg. Zowel de tweede apothekersassistent die de rolmutaties controleert als de apotheker die de recepten controleert, merkt de fout niet op. Ook in de tweede rol die de patiënte ontvangt, zit voor elke dag een tablet alendroninezuur 70 mg. De veel te hoge dosis alendroninezuur leidt tot ernstige slokdarmklachten. Na anderhalve week wordt patiënte hiervoor opgenomen in het ziekenhuis.
- Bij het starten van een ‘Baxter’ is de weeksterkte risedroninezuur 35 mg dagelijks in de rol gekomen. Pas na 3 maanden, bij de kwartaalcontrole, is dit aan het licht gekomen.
Analyse
VMI ontvangt regelmatig meldingen van medicatie-incidenten waarbij patiënten een weekdosering van een oraal in te nemen geneesmiddel dagelijks krijgen. Naast incidenten met bisfosfonaten, betreft het vergelijkbare verwisselingen bij onder andere methotrexaat. Dit laatste geneesmiddel heeft in tegenstelling tot de bisfosfonaten verschillende indicaties met grote verschillen in doseringen. Hierdoor is geautomatiseerde doseringscontrole voor dit geneesmiddel lastig te realiseren. Om ernstige incidenten met methotrexaat te voorkomen, ontvangen gebruikers van de meeste apotheekinformatiesystemen bij het aanschrijven van dit geneesmiddel het signaal ‘Let op toxiciteit: extra controle’.
Bij de bisfosfonaten alendroninezuur en risedroninezuur is een geautomatiseerde doseringscontrole wel goed mogelijk. De voorschrijver en de apotheker ontvangen altijd een signaal als een weekdosering dagelijks wordt voorgeschreven of afgeleverd. Waarom de apothekersassistenten uit beide meldingen geen actie hebben ondernomen toen zij bij de receptverwerking deze fout maakten, is niet bekend.
Dat het zo lang duurt voordat de fout wordt opgemerkt, komt omdat de apotheker de mogelijkheid heeft om eenmaal afgehandelde medicatiebewakingssignalen te onderdrukken. Dit voorkomt signaalmoeheid in de apotheek en maakt het apotheekproces efficiënter. Bij een automatische herhaling zoals bij Central Filling (CF), herhaalservice en GDV, kan een verkeerde afhandeling, zoals blijkt uit de meldingen lang doorwerken. Pas bij een controlemoment, eens per kwartaal bijvoorbeeld of na vragen of klachten van de patiënt, komt een doseerfout naar boven.
Aanbevelingen
Voor apothekers
- Stel beleid op voor het onderdrukken van medicatiebewakingssignalen voor langere tijd, conform de KNMP-richtlijnen Zorg voor patiënten met geneesmiddelen in een geïndividualiseerde distributievorm en Medicatiebewaking.
- Controleer als apotheker de recepten vóór verzending van het bestand naar CF- of GDV-apotheek.
Voor apothekers en apothekersassistenten
- Controleer bij recepten in GDV ook de juiste invoer op tijden en dagen. Wees extra alert bij geneesmiddelen die meestal wekelijks worden gebruikt.
- Controleer bij aanschrijven, uitvullen en afleveren of de sterkte en dosering op de etiketten overeenkomen met de sterkte en dosering op het recept.
Wist je dat?
Je op de website een compleet overzicht van alle Praktijkprikkels kan vinden. Ben je op zoek naar een Praktijkprikkel over een specifiek onderwerp? Vul bij ‘Zoek op onderwerp’ je zoekterm in en vind zo de bijbehorende Praktijkprikkel(s).