Meer dan helft van apothekersassistenten zegt dat het soms misgaat bij uitgifte van medicijnen omdat er geen verplichte tweede controle was gedaan

Het gaat duizenden keren mis in apotheken met de controle op medicijnen. De fouten worden gemaakt bij het uitgeven van medicatie, soms met ernstige gevolgen voor patiënten. Dat blijkt uit onderzoek van EenVandaag onder 2.730 apothekersassistenten. Door personeelstekorten en een hoge werkdruk lukt het apothekersassistenten lang niet altijd om de verplichte tweede controle uit te voeren, het zogeheten vierogenprincipe, laten apothekersassistenten weten.

Aan verkeerde patiënt geven

Soms zijn medicijnen al de deur uit voordat er een tweede controle gedaan kan worden, of er heeft alleen een stagiaire meegekeken als dubbelcheck. Ook staan veel assistenten bij het openen en sluiten sowieso alleen in de apotheek. Een kwart van hen voelt zich daar niet goed bij, omdat ook dan geen extra controle mogelijk is. En zo kunnen er makkelijk fouten insluipen. Een verkeerd medicijn, het geneesmiddel aan de verkeerde persoon of een onjuiste sterkte: dit soort zaken kunnen ongemerkt blijven als de uitgifte niet door een tweede medewerker wordt gecontroleerd.

Versuft van trap gevallen

Zo’n fout kan flinke consequenties hebben, heeft de 70-jarige Cor Toorenburg ervaren: hij kreeg namelijk een te hoge dosis pijnstillers mee naar huis. Cor slikt na een zware buikoperatie dagelijks veel medicijnen, waaronder de zware pijnstiller oxycodon. Pas nadat hij het middel had ingenomen merkte zijn vrouw de hoge dosering op.
Versuft van de medicijnen viel hij vervolgens van de trap. “Ik moest worden opgehaald met een ambulance. Het is allemaal goed gekomen gelukkig, maar voor hetzelfde geld breek je je nek.” Cor zegt dat de fout door de onderbezetting van zijn apotheek komt: “Daar staat één mevrouw of meneer: ze hebben gewoon niet meer personeel.”

‘Tweede controle is cruciaal’

Anke Lambooij van het Instituut Verantwoord Medicijngebruik (IVM) vindt de signalen van de apothekersassistenten belangrijk. “Ze werken super hard en zijn heel precies in hun taken. Als zij aan de bel trekken, dan moeten we dat serieus nemen als apothekers, overheid en brancheorganisaties.”
Volgens haar is de tweede controle een cruciaal moment om incidenten te voorkomen: “We zien dat door het vierogenprincipe incidenten met medicatie op het laatste moment voorkomen konden worden. Dus voor de medicatieveiligheid is het belangrijk dat er zorgvuldige controle plaatsvindt door twee onafhankelijke mensen.”

Wet- en regelgeving

Eind maart kregen apothekersassistenten goed nieuws: hun loon gaat eind 2026 met 20 procent omhoog. Vakbond FNV is blij met die stap, maar waarschuwt dat het fundamentele probleem daarmee niet is opgelost.
“Alleen openen of werken met een stagiaire voldoet simpelweg niet aan de wet- en regelgeving”, benadrukt bestuurder Ralph Smeets van FNV Zorg en Welzijn.

‘Anders deur niet open’

De vakbond is geschrokken van de uitkomsten van de enquête en pleit voor actie als assistenten alleen in de apotheek staan. “We hebben een meldpunt geopend voor apothekersassistenten”, zegt Smeets.
Hij gaat verder: “Wat we hopen, is dat we de mensen zover krijgen dat als ze alleen ingeroosterd staan, ze ons van tevoren een signaal geven. En dat wij vervolgens daar naartoe gaan en zeggen: ‘Draai de sleutel maar niet om. Bel je apotheker. Zorg maar dat er een tweede gediplomeerde bij komt. Dan pas gaat de deur open.”

‘Goed kijken naar proces’

Lambooij van het IVM ziet andere oplossingen en weet dat patiënten vaak zelf al ingrijpen als ze de verpakking of naam van een medicijn niet herkennen. “Het aantal gemelde incidenten, zeker met letsel, is daardoor gelukkig bijzonder gering.”
Toch benadrukt ze het belang van medicatieveiligheid: “Ik denk dat apothekers en hun assistenten samen nog een keer goed moeten kijken naar het proces in de apotheek.”

Controle op basis van risico?

Door de personeelstekorten en de hoge werkdruk is het volgens haar misschien een goed idee als apothekers en assistenten afspreken welke medicijnen de hoogste risico’s geven en daarom ook de hoogste prioriteit krijgen als het gaat om dubbelchecken. “Bij welke recepten moet de tweede controle op welke manier plaatsvinden?”
“Is het een recept zonder complicaties wat de huisarts in het systeem heeft gezet? Dan is een extra controle misschien minder noodzakelijk dan bij iets wat je handmatig invoert”, noemt ze als voorbeeld.

‘Ik neem ze niets kwalijk’

Cor let voortaan extra goed op als hij zijn medicijnen ophaalt, maar neemt de apothekersassistenten niets kwalijk. “Ik geef geen enkel negatief woord over die mensen. Het zijn schatten, laat ik dat allemaal voorop stellen. Maar zij worden ook een beetje gedwongen om dit zo op te pakken.”
De Koninklijke Nederlandse Maatschappij ter bevordering der Pharmacie (KNMP), de brancheorganisatie van apothekers, komt later vandaag bij EenVandaag met een reactie op de signalen van de apothekersassistenten.

Bron: 1Vandaag