Het Integraal Zorgakkoord (IZA) is er wat vaag over, maar Abadier ziet in het IZA zeker ruimte voor een prominentere rol van apothekers bij optimalisatie van de farmaceutische zorgfunctie. Voorschrijven vindt ze daarbij een belangrijk speerpunt. ‘Het gaat om voorschrijven op basis van samenwerkingsafspraken met de arts en het inzetten van apothekersexpertise voor optimalisatie van farmaceutische zorg. Een efficiënter voorschrijfproces is hierbij het doel’, zegt Abadier, die als arts en apotheker onder andere verbonden is aan het Alrijne Ziekenhuis en GGZ Rivierduinen. Daarnaast is ze bestuurslid Politieke en Maatschappelijke zaken van de Vereniging van Jonge Apothekers en algemeen bestuurslid van de Werkgroep Zorg 2025. Ze schuift regelmatig aan tafel bij de politiek en stakeholders; bijvoorbeeld bij het ministerie van VWS, IGJ, NZa en beroepsorganisaties.
Beperkt benut
In het IZA wordt geconstateerd dat de beschikbare menskracht in de zorg niet optimaal wordt benut. De huisarts staat als spil van de zorg onder grote druk. Ook disciplines waar de huisartsen naast de apothekers veel mee samenwerken, zoals de wijkverpleging, specialisten ouderengeneeskunde en medisch specialisten, staan onder druk. Beroepsgroepen waar huisartsen hun werklast mee kunnen delen, worden slechts beperkt benut, zo is te lezen in het IZA. ‘Druk op de gezondheidszorg geeft alle partijen de verantwoordelijkheid om te praten over hoe we de zorg voor de patiënt toekomstbestendig kunnen organiseren en hoe we daarbij ieders expertise optimaal kunnen inzetten. Hierdoor ontstaat onder meer ruimte om voorschrijven door apothekers te verkennen. Dat zou een logische stap zijn, want apothekers zijn laagdrempelig toegankelijk voor patiënten en collega-zorgverleners. Ze hebben een brede farmaceutische expertise.’
Onderzoek Nivel
Een andere passage uit het IZA is ook relevant in verband hiermee: Partijen onderzoeken de betere inzet van de expertise van het apothekersteam, op een manier en de plaats die aansluit bij richtlijnen en bij de behoeften van patiënten. ‘Dit geeft ruimte om het apothekersvak zo goed mogelijk in te richten naar de wensen van de patiënten. Het Nivel heeft recent een onderzoek gedaan, waarin via een platform burgers is gevraagd wat ze zouden vinden van een grotere rol van de apotheker in het voorschrijfproces. Ze blijken hier positief in te staan. Nivel publiceerde de resultaten van dit onderzoek afgelopen mei.’1
Voorschrijven is al praktijk
‘In de praktijk schrijven apothekers in feite al geregeld voor op basis van samenwerkingsafspraken met de arts’, geeft Abadier aan. ‘Het scheelt er alleen nog aan dat ze zelf het briefje niet mogen schrijven. Er zijn al enkele situaties waarin apothekers beslissingen nemen rond medicatie en dat als advies aan de arts voorleggen, waarna de arts het receptbriefje tekent. Als de apothekers in deze situaties zelf het recept zouden kunnen schrijven zonder tussenkomst van de arts, dan zou dat veel efficiënter zijn. Je hoeft dan achteraf minder vaak voorschriften aan te passen, de arts stoor je niet voor onnodig overleg en de patiënt hoeft niet te wachten.’ Ze noemt een aantal concrete voorbeelden. ‘Denk aan het starten van een laxans bij opiaten tegen obstipatie, doseringsaanpassingen op geleide van geneesmiddelspiegels en nierfunctie, en protonpompremmers bij een NSAID om maagulcera te voorkomen. Denk ook aan het voorleggen van een alternatief bij een geneesmiddelentekort of een nazending. Apothekers kunnen met huisartsen of specialisten in het ziekenhuis afspreken om dit zelfstandig, zonder een nieuw recept, aan te passen. Aanpassen van antibioticadosering en -toedieningsvorm bij kinderen op gewicht – gemeten in de apotheek – is in feite ook voorschrijven van medicatie. Dat geldt ook bij UA-middelen: de apotheker bewaakt daarbij interacties, biedt begeleiding en adviseert de patiënt over het wel of niet starten met het betreffende UA-middel.’
Begeleiding bij afbouwen medicatie
‘Apothekers schrijven in feite ook voor als ze advies geven bij benzodiazepine-afhankelijkheid en onnodig chronisch gebruik van protonpompremmers’, stelt Abadier. ‘We bespreken met de patiënt wat er moet gebeuren, hoe wordt afgebouwd, soms zorgen we voor een aangepaste bereiding of dat benzodiazepine wordt omgezet naar diazepam. We leggen het afbouwplan voor aan de arts, die bij overeenstemming fiat geeft. De arts krijgt vervolgens een consultvergoeding, de apotheker niet.’
Voorwaarden
Het is wat betreft Abadier niet de vraag óf apothekers moeten gaan voorschrijven, maar hóé en onder welke voorwaarden. ‘In 2015 is er een werkgroep Verkenning Voorschrijven door Apothekers opgericht, waarin de KNMP, NVZA, VJA en JongNVZA zijn vertegenwoordigd. Centraal staat de vraag hoe en onder welke voorwaarden apothekers kunnen voorschrijven. Dat kan volgens mij als farmaceutische expertise nodig is, als dit het voorschrijfproces versnelt en het voor patiënten meerwaarde heeft. In de Canadese provincie Ontario bijvoorbeeld mogen apothekers bij dertien indicaties voorschrijven zonder artsenrecept (zie kader).2 In Engeland mogen apothekers dit doen bij zeven indicaties: oorpijn, keelpijn, gordelroos, impetigo, verkoudheid, geïnfecteerde insectenbeten en ongecompliceerde urineweginfecties.3 ‘De verzekering vergoedt die voorschriften. Het zou mooi zijn als dat in Nederland ook zou kunnen voor een aantal afgesproken indicaties, waaronder de voorbeelden die ik al noemde.’
Hobbels
Abadier verwacht dat het nog wel even zal duren voordat apothekers in Nederland voorschrijfbevoegdheid krijgen. ‘Een belangrijke stap is het algemene besef dat dit efficiënt is, zoals in bovengenoemde voorbeelden. Graag zou ik voorschrijfbevoegdheid voor apothekers in de Wet BIG verankerd zien. Daarvoor is overleg met politiek en stakeholders nodig. En dat zal even duren. Verpleegkundig specialisten moesten ook over hobbels heen. Uiteindelijk is het hen wel gelukt om beperkt te mogen voorschrijven binnen hun aandachtsgebied. Onder apothekers leeft voorschrijven sowieso. Zo blijkt uit een ledenpeiling onder ziekenhuisapothekers dat 70 procent van de apothekers die in een ziekenhuis werken – inclusief basisapothekers en poliklinische apothekers – hier positief tegenover staat.’
Beweging
‘De werkgroep Verkenning Voorschrijven door apothekers, waar ik commissielid van ben, heeft met diverse stakeholders – VWS, FMS, PF, LHV, NHG, IGJ en V&VN – de mogelijkheid van voorschrijven door apothekers verkend. De verkenning is positief en biedt ons handvatten voor vervolgstappen. Ik weet dat VWS bezig is met een toekomstvisie op de extramurale farmaceutische zorg. Wat mij betreft past voorschrijven door apothekers binnen taakherschikking in de zorg en richten we ons op formaliseren van voorschrijven van de activiteiten die we nu al doen in samenwerking met artsen. Dit zouden we kunnen uitbreiden met een aantal indicaties, zoals dat onder andere in Canada en Engeland gebeurt. Polyfarmacie, comorbiditeit en farmacogenetica maken farmacotherapie steeds complexer. Ook in dit kader is een grotere rol voor de apotheker zeker een kans. En wat welbeschouwd best nijpend is: collega-apothekers en ik leren (huis)artsen en verpleegkundig specialisten hoe ze moeten voorschrijven, we geven gepersonaliseerde doseringsadviezen en hebben een essentiële rol bij medicatiebewaking, maar we mogen zelf – nog – niet voorschrijven. Dat is toch de wereld op zijn kop?’
Dat blijkt bijvoorbeeld uit een Canadese studie, de RxEACH-trial, waarin apothekers patiënten met een hoog cardiovasculair risico farmaceutisch advies gaven, waar nodig medicatiedoses aanpasten, nieuwe medicatie voorschreven of medicatie afbouwden. Na 3 maanden leidde dat tot een significante daling van het cardiovasculair risico ten opzichte van de controlegroep. 4
Uit een review van 15 studies kwam naar voren dat voorschrijvende apothekers minder vaak voorschrijffouten maakten en medicatie vergaten voor te schrijven dan artsen. Patiënten waren hierbij even tevreden over apothekers als artsen.5 In een review van 17 studies wordt geconcludeerd dat er tijd nodig zal zijn om voorschrijven door apothekers geaccepteerd te krijgen binnen de populatie, afhankelijk van het land.6
In een review van 14 studies werd beschreven dat als apothekers antibiotica voorschrijven, dit onnodig antibioticagebruik kan verminderen en dat antibiotica beter volgens de richtlijnen worden voorgeschreven.7
Een review met 20 studies waarin apothekers voorschreven toonde aan dat dit net zo effectief was als voorschrijven door artsen. Behandeluitkomsten voor bloeddruk, HbA1c, LDL-cholesterol, therapietrouw, patiënttevredenheid en gezondheidsgerelateerde kwaliteit van leven waren vergelijkbaar.8 Voorschrijven door apothekers leidde tot een lagere drug burden index.9
Marianna Abadier is als arts en apotheker werkzaam bij het Alrijne Ziekenhuis en GGZ Rivierduinen in Leiden. Daarnaast is ze bestuurslid Politieke en Maatschappelijke zaken van de Vereniging van Jonge Apothekers (VJA) en algemeen bestuurslid van de Werkgroep Zorg 2025.
beeld: archief MA
